Cancer de la peau : traitements, chirurgie, immunothérapie

Le cancer de la peau n'est pas une maladie unique. Le terme recouvre plusieurs affections dont l'évolution est très différente : les cancers dits non mélaniques, surtout le carcinome basocellulaire et le carcinome épidermoïde, et le mélanome, la forme la plus grave. Comme ces cancers ne se développent pas à la même vitesse et n'ont pas la même tendance à former des métastases, il n'existe pas un traitement unique. Le choix dépend du type de tumeur, de sa taille et de sa profondeur, de sa localisation sur le corps et de l'état de santé général. Beaucoup de choses ont évolué ces dernières années, en particulier pour le mélanome. La chirurgie reste le traitement le plus important. À côté d'elle, les médecins disposent aujourd'hui de la radiothérapie, de plusieurs traitements locaux et de médicaments modernes qui agissent directement sur la croissance de la tumeur ou sur le système immunitaire. Dans les formes avancées, ces approches sont souvent associées. Dans de nombreux hôpitaux, une réunion de concertation pluridisciplinaire décide du plan de traitement, réunissant des spécialistes de dermatologie, de chirurgie, d'oncologie et de radiothérapie. Cela permet d'adapter la stratégie à chaque personne. Cet article propose un aperçu des options courantes. Il ne remplace pas l'échange avec votre médecin, où votre situation personnelle passe avant tout.

Pour la grande majorité des cancers de la peau, la chirurgie est la première étape, souvent déterminante. L'objectif est de retirer la tumeur en totalité. Le chirurgien enlève non seulement la tumeur visible, mais aussi une bordure de peau d'apparence saine tout autour, appelée marge de sécurité. Elle vise à s'assurer qu'aucune cellule tumorale ne reste en place. La largeur de cette marge dépend du type de cancer de la peau et, pour le mélanome, surtout de sa profondeur. Le tissu retiré est ensuite examiné au microscope. Cet examen précise de quelle tumeur il s'agit exactement et indique si elle a été enlevée avec une marge suffisante. Si la tumeur atteint le bord du prélèvement, une reprise chirurgicale peut être nécessaire. Les petites tumeurs faciles d'accès peuvent souvent être retirées sous anesthésie locale au cabinet. Dans les zones délicates comme le visage, le nez, les oreilles ou les paupières, une technique particulièrement respectueuse des tissus peut être utilisée : la chirurgie micrographique de Mohs. La tumeur est retirée par étapes et son bord est contrôlé entièrement au microscope jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de tissu tumoral. Cela permet de préserver le plus possible de peau saine. Pour le mélanome au-delà d'une certaine épaisseur, on examine souvent en plus le ganglion sentinelle, par une biopsie du ganglion sentinelle. Il s'agit du premier ganglion dans la zone de drainage de la tumeur. L'absence d'atteinte à ce niveau est un bon signe. Ce geste sert surtout à préciser le stade de la maladie et aide à planifier la suite du traitement.

Tous les cancers de la peau ne peuvent pas être opérés, et la chirurgie n'est pas toujours la meilleure voie. C'est là qu'intervient la radiothérapie. Elle utilise des rayonnements de haute énergie pour endommager les cellules tumorales et les empêcher de se multiplier. Le traitement lui-même est indolore et se répartit le plus souvent sur plusieurs séances. Une radiothérapie peut être pertinente, par exemple, lorsqu'une tumeur est mal située et qu'une opération laisserait un résultat très étendu ou mutilant, ou lorsque des personnes âgées ou fragiles préfèrent éviter une intervention lourde. Elle peut aussi compléter le traitement lorsqu'une tumeur n'a pas pu être retirée en totalité. Dans certaines situations, elle suit l'opération pour réduire le risque de récidive : on parle alors de radiothérapie adjuvante. Pour le mélanome avancé, la radiothérapie a une place un peu différente. Elle sert notamment à traiter certaines localisations ou à soulager des symptômes, par exemple en cas de métastases dans les os ou le cerveau. Comme pour tout traitement, l'équipe soignante met en balance le bénéfice attendu et les effets indésirables possibles, et vous associe à la décision.

Le cancer de la peau non mélanique, en particulier le carcinome basocellulaire, se développe le plus souvent lentement et ne forme que très rarement des métastases. Pour les formes superficielles et pour les lésions précancéreuses comme la kératose actinique, des traitements locaux doux, sans bistouri, sont donc disponibles à côté de la chirurgie. Il s'agit notamment de crèmes appliquées pendant plusieurs semaines, qui stimulent les défenses de la peau ou freinent la croissance des cellules. Dans la thérapie photodynamique, on applique une substance sensible à la lumière, puis la zone est éclairée par une lampe spéciale, ce qui détruit les cellules anormales. Autres possibilités : la congélation, appelée cryothérapie, et le raclage de la peau atteinte, appelé curetage. Le choix de la méthode dépend du type de tumeur, de son étendue et de sa localisation. Les traitements locaux ont l'avantage de couvrir de plus grandes surfaces et laissent souvent peu de cicatrices. Leur inconvénient : contrairement à la chirurgie, ils ne fournissent pas de tissu pour un examen au microscope. C'est pourquoi un diagnostic fiable en amont et un bon contrôle ensuite sont particulièrement importants.

Les progrès sans doute les plus marquants de ces dernières années concernent le traitement du mélanome avancé, et l'immunothérapie y tient une place centrale. L'idée est la suivante : le système immunitaire est la défense propre de l'organisme contre les cellules anormales, mais les cellules tumorales peuvent freiner ce système et échapper ainsi à la surveillance. L'immunothérapie agit précisément sur ce point faible. Le groupe de médicaments le plus important est celui des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires. Ces points de contrôle agissent comme des freins du système immunitaire, qui empêchent normalement les défenses d'attaquer les tissus sains. Les tumeurs exploitent ces freins à leur profit. Les inhibiteurs les relâchent, de sorte que les cellules de défense reconnaissent et attaquent de nouveau la tumeur. Parmi les freins visés figurent notamment les molécules appelées PD-1 et CTLA-4. L'immunothérapie est le plus souvent administrée en perfusion. Elle peut aussi être utilisée après l'exérèse complète d'un mélanome présentant un risque de récidive plus élevé, afin de réduire la probabilité que la maladie revienne. Comme le traitement active le système immunitaire, il peut aussi toucher des tissus sains. Les effets indésirables possibles vont de l'éruption cutanée aux troubles intestinaux, jusqu'à des inflammations d'organes comme la thyroïde. Ils sont surveillés de près et se traitent souvent bien. Il est important de le savoir : l'immunothérapie n'agit pas de la même manière chez tout le monde, et son succès ne peut pas être prédit avec certitude au cas par cas. Selon l'Institut national du cancer, ces traitements ont néanmoins nettement amélioré les perspectives dans le mélanome avancé. L'équipe soignante détermine avec vous s'ils sont adaptés et comment les utiliser.

À côté de l'immunothérapie, une seconde approche moderne s'est imposée dans le mélanome avancé : la thérapie ciblée. Elle ne s'attaque pas au système immunitaire, mais agit directement sur certains commutateurs à l'intérieur de la cellule tumorale qui stimulent sa croissance. La condition est que la tumeur porte une modification correspondante dans son matériel génétique. Chez une partie des mélanomes, on trouve par exemple une modification du gène appelé BRAF, qui maintient la croissance cellulaire en permanence activée. Des médicaments qui agissent sur ce commutateur et sur un autre, appelé MEK, peuvent freiner la croissance de ces tumeurs. Pour savoir si une thérapie ciblée est possible, on examine donc le tissu tumoral à la recherche de ces modifications : c'est le test de mutation. Les médicaments ciblés se prennent généralement sous forme de comprimés. Ils agissent souvent rapidement, mais peuvent perdre en efficacité avec le temps si la tumeur trouve des moyens de contourner le blocage. Ils ont eux aussi des effets indésirables, comme de la fièvre, des douleurs articulaires ou des modifications de la peau. L'ordre et l'association de l'immunothérapie et de la thérapie ciblée qui conviennent dans un cas donné relèvent de l'avis médical et dépendent de votre situation personnelle.

Une fois le traitement principal terminé, la maladie n'est généralement pas encore tout à fait derrière soi. Le suivi accompagne les personnes concernées pendant des années. Il vise à repérer tôt une récidive ou un nouveau cancer de la peau, à surveiller les effets indésirables et à répondre aux questions en suspens. La fréquence des contrôles dépend du type et du stade de la tumeur. Une personne qui a déjà eu un cancer de la peau présente un risque plus élevé d'en développer un nouveau. Les contrôles réguliers chez le dermatologue et sa propre observation attentive de la peau n'en sont que plus importants. L'auto-examen selon la règle ABCDE et une protection solaire rigoureuse font partie du quotidien après le traitement pour beaucoup de personnes. Au-delà de l'aspect physique, le versant psychologique compte aussi. Un diagnostic de cancer et son traitement peuvent peser. De nombreux hôpitaux et structures de soutien proposent un accompagnement psychologique. N'hésitez pas à y recourir et à aborder ouvertement vos questions lors des consultations de suivi.

Cet article propose des informations générales et soigneusement documentées sur le traitement du cancer de la peau. Il ne peut ni ne veut remplacer un échange personnel avec un médecin. Le traitement adapté à chaque cas ne peut être décidé qu'après un examen approfondi et en tenant compte de l'ensemble de votre situation. Si vous remarquez une lésion cutanée suspecte ou si vous avez un doute, n'attendez pas : faites-la examiner par un médecin. Plus un cancer de la peau est détecté tôt, plus il peut souvent être traité de manière douce.